褥疮的治疗和护理 预防褥疮的护理措施

　　褥疮就是长期卧床与褥接触的部位发生溃疡。我国医学又称席疮。现在通称的褥疮泛指身体任何部位，尤其是在骨隆起处遭受长时期过度压迫，局部皮肤发生的坏死及溃疡。比如截瘫病人足底溃疡也称褥疮。褥疮可造成从表皮到皮下组织、肌肉，甚至骨和关节的破坏，严重者可继发感染引起败血症。褥疮具有发病率高，病程发展快，难以治愈，治愈后易复发的特点。有的病人刚发生褥疮时只有5分钱硬币大小，由于处理不当，仅几个月时间就发展成为碗口大的重症褥疮。久治不愈的褥疮还会并发骨髓炎、败血症和低蛋白血症。这些并发症发生后不仅使治疗更加困难，有的因此而死亡。目前褥疮仍是截瘫病人死亡的主要原因之一。由此可见，褥疮虽只是一个小小溃疡，若治疗不当，危害极大。

　　问：褥疮腐肉底下是白色的一条一条的是筋么

　　答：是的，是肌腱，筋等。

　　在国内认为褥疮完全可以预防的观点占统治地位。林菊英先生在医院护理管理学中提出褥疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生褥疮，带入院者不准扩大。广东省医院分级管理评审标准中规定：从三级医院到一级医院，昏迷、截瘫病人年褥疮发生数为0。为说明褥疮完全可以预防，还列举北京宣武医院神经外科1966年以前在无陪人情况下，连续8年消灭褥疮。北京协和医院神经外科也曾介绍过不发生褥疮的经验。但各种期刊上刊登更多的是治疗褥疮的经验和方法，说明褥疮并不少见。参加广东省医院分级管理评审工作的黎瑞庄主任护师在第一评审周期结束后报道：消灭昏迷、截瘫病人的褥疮是护理工作的基本要求，但本周期评审结果(31所三级医院)除两所专科医院得分外，93%的医院均为0分。更说明了发生褥疮的普遍性。

　　国外护理认为，褥疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24～48 h就可以发生褥疮;严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难;神经科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止褥疮的发生。另外，神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，翻身不利于颅内压的稳定;癫痫发作及颅骨开窗病人难以调节体位;成人呼吸窘迫综合征病人改变体位时可引起缺氧;使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可发生支气管痉挛;血压不稳定病人侧卧时可加剧血压波动;有易激心肌病人翻身易发生心率不齐等。故认为护理不当确能发生褥疮，但不能把所有褥疮都归咎于护理不当。有关人氏对褥疮的发生率有详尽的统计：Ketts R称，美国住院病人3%～6%、护理之家3%～24%发生褥疮;一般医院的发生率为2.5%～11.6%，昏迷、截瘫病人的发生率为24%～48%;急诊护理机构的发生率为9.2%，专科和福利医院的发生率为23.0%～27.5%;脊髓损伤病人其发生率为25.0%～85.0%;住院老年人的发生率为10%～25%;神经科慢性病其发生率达30%～60%。

　　国内外对褥疮的防治和护理的开展情况

　　从1749年起.有关褥疮的病因研究引起了许多学者的兴趣。1873年，Jam首先指出褥疮病因是压迫。1879年，charct认为褥疮造成组织缺血坏死与神经损伤引起神经营养因子的释放有关。1874年Legden认为，感觉和自主控制的丧失导致周围反射减少，最终引起皮肤溃疡。1853年sequard则认为压迫和潮湿是关键因素。1809年，VenGthuchten提出肌肉萎缩和张力下降是重要因素。1908年Kiister、1928年Ascher均注意到，在褥疮发展的过程中，细菌感染起着重要作用。

　　褥疮的外科处理始于第二次世界大战。1938年开始了用外科手术闭合创面治疗方法的探索。1971年以后开始使用皮辨修复的方法治疗褥疮。1976年国外学者提出了为神经丧失区提供有感觉皮瓣的可能性。至近十余年，带血管蒂皮瓣、肌瓣、肌皮瓣临床应用.使巨大褥疮一期修复成为可能，且明显缩短了疗程，提高了治愈率，使褥疮的治疗达到了新的水平。上海长征医院骨科从1980年开始用带血管蒂皮辩修复巨大褥疮、并在该方面积累了丰富的经验。

　　褥疮长期以来一直是临床护理工作中较为辣手的问题，是护理工作需攻克的顽症。褥疮不仅给患者带来了痛苦、并发症、甚至死亡，而且明显延长了住院日。在荷兰，大于1%的卫生保健经费用于褥疮的防治或支付因褥疮所致的住院费用;美国的褥疮治疗费用每年10亿美元。褥疮是由于局部软组织持续受压，血液动力学改变，导致组织细胞缺血、缺氧、营养代谢障碍而发生变性环死，从病理、生理学角度来说称之为“压迫性溃疡或压疮”。发生褥疮的人群主要是：手术后病人、老年患者、长期卧床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、瘫痪等。针对褥疮的产生机理、诱因、分期、预防及临床治疗及护理新进展综述如下。

　　(一)褥疮发生机理及诱因

　　受压组织持续缺血、缺氧、无氧代谢产物堆积、对细胞的毒作用，致使细胞变性、坏死，皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组织变性坏死。压力、剪力、摩擦力及潮湿是造成褥疮的重要因素，正常的毛细血管压是2～4 kpa，外部施加的压强超过4kpa就会影响局部组织的微循环，其主要因素是压力施加于骨隆凸处，如尾底部、坐骨结节、股骨大转子、踝关节、足关节等处易发生褥疮，摩擦力和剪力虽不能造成单独造成压疮，但可促进和加重溃疡的发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力;剪力和压力共存时，与压力单独存在时比较，皮肤动脉血流减少得更多。压力发生的原因有：压力的大小和受压时间的长短;皮肤经常受潮湿的影响;全身营养障碍; Gossens指出，摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性。床铺褶皱不平、存有渣屑等搬动拖拉病人时产生较大的摩擦力;大小便失禁及出汗潮湿;腹泻、呕吐、利尿剂致全身脱水，皮肤干燥，弹性差，易发生压疮;皮肤组织破溃后继发细菌感染。

　　(二) 褥疮的分期

　　1、我国国内褥疮的分期为：I期：淤血红润期;II期：炎性浸润期;III期浅表溃疡期;IV期坏死溃疡期。I期的特征：即使解除压迫状态，局部组织人仍持续性地发红或发展为红斑;II期的特征：真皮组织受损，出现水疱、组织糜烂及浅表性溃疡;III期的特征：受损组织深达真皮层以下，累及皮下脂肪层;IV期的特征：全层皮肤缺失，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。伤口的评估应通过观察伤口创面表现和创面细菌培养判断是否是感染伤口。伤口分期：a干性坏死期：创面表现为黄白相间的坏死组织或黑痂;b炎性反应期：创面有大量炎性渗出液;c肉芽生长期：创面呈鲜红色;d上皮形成期：创面呈粉红色，伤口变浅。

　　2、日本国内现状是根据创面的颜色进行褥疮的分期，将褥疮的愈合发展过程分为：黑色期、黄色期、红色期、白色期等四期。黑色期：全层皮肤受损局部为黑色坏死组织及渗出液;黄色期：发生炎性反应，局部为坏死组织及不良肉芽组织、大量渗出液;红色期：创面边缘开始上皮化，局部表现为肉芽组织增生、渗出液减少;白色期：局部表现为正在恢复的肉芽组织及新生的上皮组织。

　　(三)褥疮的评估及预防

　　预防是避免褥疮发生的重要因素，而褥疮的预防是护理中的难点，褥疮不仅给患者增加的痛苦，而且加重病情甚至危及生命，因此要对褥疮易患因素进行正确的评估，采取行之有效的防护措施，制定饮食计划，作好健康宣教工作，是必不可少的。措施落实即可避免褥疮的发生，减少患者的痛苦，提高疗效。因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

　　1、避免局部组织长期受压　经常更换体位，使骨骼突出部位交替地减轻压迫。实验证明，毛细血管压如超过2.13kPa(16mmHg)，即可阻断毛细管对组织的灌流，超过2 .67kP(20mmHg)，持续2-4小时即可引起褥疮，这提示间隙性解除局部压迫是预防褥疮的一种有效方法。因此，应鼓励和协助长期卧床的病人常翻身，每2-3小时翻身一次，最长时间不超过4小时，必要时每小时翻身一次，建立床头翻身记录卡。翻身时尽量将病人身体抬起，避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。对长期卧床的危重、昏迷及截瘫患者不宜翻身时，可抬高床角30～40°，1～2h用约10cm的软垫垫于尾底部，使软组织交替受压，对使用石膏、夹板、牵引固定的患者，应随时观察局部皮肤、指(趾)甲的颜色、温度变化，听取患者主诉，及时调整夹板和器械的松紧，并加衬垫。

　　2、妥善安置病人体位 使用喷气式气垫床可防止剪力，减轻对局部表面的压迫，防止血循环障碍，保持皮肤干燥。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖，起到防止和治疗褥疮的作用。可运用各种规格的凉液垫，垫于枕部、肩部、臀部等骨突处，利用垫内液体的波动，减轻局部的压力，并定时更换。使用便器时，应选择无破损便器，抬起病人腰骶部，不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫，以防擦伤皮肤。保持床单位的清洁、干燥、平整，以减少摩擦。

　　3、促进血液循环 经常进行温水擦浴，局部按摩，定时用50%酒精或红花油按摩全背或受压处，达到通经活络，促进血液循环，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。

　　4、利用茶叶的蓬松、透气散热好，可降低皮温，以防褥疮的发生。

　　5、改善全身营养状况　营养不足可延迟创面的愈合，降低免疫力。对长期卧床、恶液质、病重者，应注意加强营养，纠正正负氮平衡，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。

　　(四)褥疮的临床治疗

　　1、解除局部压迫 主要原则是定期翻身减压、强调体位及翻身的重要性，要加强防护措施，特别是不能患侧卧位，局部架空，使受压局部能悬空，称之为“架桥法”。

　　2、中药治疗方法 中药治疗褥疮的方法主要是清热解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用红花水敷、双料喉风散喷敷、云南白药喷敷、三七鲜叶外敷、麝香浸泡液湿敷、葛根粉治疗、紫草油治疗、中药渗敷换药治疗、双柏散治疗、美宝、双黄连、蜂王浆、芙蓉膏、如意金黄散、锡类散。

　　3、西药治疗方法 目前局部治疗褥疮的西药较多，主要治疗原则是抗菌消炎。有条件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的细菌培养及药物敏感试验。从近几年的治疗中，大多应用以下药物：土霉素及复合维生素b粉剂、碘酊混合液、百多邦软膏以及普通胰岛素治疗、马应龙痔疮膏治疗、呋喃西林、庆大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、复方氨基酸、硫糖铝、索高捷、甲硝唑、复方新诺明与654-2、碘伏与滑石粉治疗等。

　　4、使用光疗法 使创面保持干燥，如红外线照射法、烤灯、紫外线、微波、阳光、氦—氖激光、WP宽谱治疗仪等。在这其中氧气的辅助使用也比较广泛，如创面吹氧、创面小范围封闭给氧、高压氧舱等来保持创面的干燥，达到治疗褥疮的目的。

　　5、综合治疗 艾灸配合氧疗、丁胺卡那霉素联合WS—模拟人体频谱治疗、碘伏联合电磁波治疗仪(TDP)治疗、氧氟沙星联合TDP治疗、甲硝唑加珍珠粉治疗、当归血竭酊糜蛋白酶联合治疗等，综合治疗在临床上取得了较好的效果。

　　6、外科治疗 对大面积、深达骨质、保守治疗不佳的可应用外科处理加速愈合，如手术修刮引流，清除坏死组织，植皮修补缺损等。外科手术修复亦适用于战伤并发大面积褥疮，因战伤病人失血多，机体抵抗力差，褥疮迁延不愈，易造成全身感染。采用手术修复可缩短褥疮的病程，减轻痛苦，提高治愈率。而围手术护理是手术成功的关键，强调术后护理中的体位减压，可用烧伤悬浮床;伤口护理注意皮瓣血供和负压引流物的性状;皮肤护理应减少局部刺激保持干燥;活动适时适量，并指导如半年内手术区域不受压等相关的知识及技巧等。

　　7、美国卫生保健政策研究机构(AHCRP)指出褥疮治疗护理的四大误区：在危险区域禁止以下行为①酒精擦拭②油膏涂抹③冰敷④热烤。

　　8、对于敷料的选择，趋于封闭式敷料外敷。相对于材料的选择，美国较多使用康惠儿敷料系列，法国大多采用优格褥疮敷料系列，瑞士用雅夫敷料系列等等。

　　(五)心理护理

　　建立良好的护患关系，提高患者对褥疮护理知识的了解。由于病人长期卧床，不能自主活动，大小便失控、并缺乏对褥疮的认识，所以对预防褥疮护理产生反感心理。给病人做细致的护理，同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素，对预防和减少压疮的发生很关键。普及褥疮预防知识，耐心教导病人采取多种方法来改善行为，有计划地做好随访工作，可以减少褥疮的复发是有效地预防和治疗褥疮的关键。

　　小结

　　褥疮是由多种因素造成的，正确的评估、积极预防是临床上预防褥疮的主要方法。褥疮多发生于长期卧床的患者，特别是昏迷、瘫痪的患者，尤其是受压和缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。由于这些部位长期受压，导致神经麻痹、血液循环障碍、皮下组织坏死而形成褥疮。因此，对已发生褥疮的，应局部治疗为主，辅以全身治疗的综合防治措施，达到促进创面愈合的目的。护理人员应以病人为中心，一切从病人的实际出发，客观地承认褥疮危险因素，而且充分认识其危害，加强基础护理，做好健康宣教，对于术后、长期卧床的患者尤其要勤翻身，保持皮肤的清洁干燥，增进营养的摄入，增加抵抗力。加强患者的心理疏导，使其保持乐观向上的生活态度，从而使褥护理更科学、更人性化，并努力研究，才可能取得突破性进展。