蛛网膜下腔出血最常见的病因 蛛网膜下腔出血的临床表现

　　蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，可分为自发性(大约占脑血管意外的15%，多见于30～70岁)和外伤性蛛网膜下腔出血。

　　问：蛛网膜下腔出血病人能下床活动吗

　　答：你好!建议不要，有可能导致再次出血。

　　蛛网膜下腔出血病因

　　1.最常见原因

　　为颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形，大约占蛛网膜下腔出血的70%。

　　2.其他原因

　　有高血压动脉硬化、烟雾病、血液病、动脉闭塞、颅内肿瘤卒中和混合性原因。

　　3.罕见病因

　　包括钩端螺旋体病、亚急性心内膜炎、纤维肌肉发育不良、Ehlers-Danlos综合征、主动脉弓狭窄、多囊肾和Amphtamine动脉炎等，口服避孕药和滥用药物也可引起。

　　临床表现

　　1.出血的三联征

　　头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性脑脊液。

　　2.出血前(特别是动脉瘤破裂前)的先兆症状

　　可表现为头痛、嗜睡、眼球运动障碍(动眼神经麻痹)、三叉神经分布区疼痛和项背部疼痛。

　　3.出血的典型表现

　　突发的性质不确定的剧烈头痛(有生以来最严重的头痛)，可伴有或不伴有短暂的意识丧失、恶心、呕吐、神经系统功能障碍(包括脑神经麻痹)和颈项强直。

　　4.出血当时的症状

　　可有剧烈头痛、畏光、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗，可有眩晕、项背痛或下肢疼痛，半数有烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，以一过性意识障碍为多见，20%～30%合并脑积水，出血后1～2天可出现脑膜刺激征。

　　5.神经功能损害

　　以一侧动眼神经麻痹常见，多提示同侧颈内-后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤;20%可有偏瘫。

　　6.癫痫

　　以大脑中动脉(MCA)瘤术后常见。

　　7.脑血管痉挛征象

　　以起病后第1周多见，可有短暂性局限性定位体征、进行性意识障碍、明显的脑膜刺激征和脑血管造影示血管痉挛变细。

　　8.心律失常

　　约半数蛛网膜下腔出血患者有心电图改变。

　　9.其他

　　1%可出现颅内杂音;部分患者可有数日内低热。

　　检查

　　对有上述临床表现，疑似为蛛网膜下腔出血的患者可行头CT检查，CT阴性、颅压不太高者可谨慎行腰穿，数字减影血管造影(DSA)可明确病因，不能行DSA者可行磁共振血管成像(MRA)和非创伤性血管成像技术(CTA)，经颅多普勒超声(TCD)也可作为诊断和监测的手段。

　　1.CT

　　显示脑沟和脑池内密度增高，脑(室)内血肿、脑积水、脑梗死和水肿，增强CT可显示动静脉畸形(AVM)、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

　　2.MRI(磁共振成像)

　　起病24～48小时内难以发现蛛网膜下腔出血，但有助于除外AVM、海绵状血管瘤和脑肿瘤。

　　3.MRA(磁共振血管造影)

　　可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。

　　4.脑血管造影

　　是诊断脑动脉瘤的金标准，有助于明确蛛网膜下腔出血的病因，常规行双侧颈内动脉、双侧椎动脉，必要时行脊髓动脉造影。

　　5.腰椎穿刺

　　适用于CT阴性、临床表现典型典型、预计颅压不太高者可谨慎腰穿，可见均匀的淡血性脑脊液。

　　6.TCD(经颅多普勒)

　　为便捷、无创的检查方法，可检测颈内动脉颅内段(ICA)近段、MCA、大脑前动脉(ACA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)的血流速度;一般而言，血流速度高于120cm/s为中度血管痉挛，高于200cm/s为严重血管痉挛。

　　鉴别诊断

　　1.脑动脉瘤

　　以40～60岁多见，出血前无症状、少数有动眼神经麻痹，血压正常或增高，复发出血常见且有规律，意识障碍多较严重，脑神经麻痹以第Ⅱ～Ⅵ多见，偏瘫少见，可有玻璃体积血，CT见蛛网膜下腔高密度，脑血管造影见动脉瘤和血管痉挛。

　　2.动静脉畸形

　　以35岁以下多见，出血前常有癫痫发作，血压正常，复发出血率约为2%/年，意识障碍较重，无脑神经麻痹，较常见偏瘫，可有同向性偏盲，增强CT见畸形血管团，脑血管造影见AVM。

　　3.动脉硬化

　　以50岁以上多见，出血前有高血压史，血压增高，可有复发出血，意识障碍较重，脑神经麻痹少见，偏瘫多见，可有眼底动脉硬化，CT见脑萎缩或脑梗死，脑血管造影见脑动脉粗细不均。

　　4.烟雾病

　　以青少年多见，出血前可有偏瘫，血压正常，可见复发出血，意识障碍有轻有重，脑神经麻痹少见，偏瘫常见，眼的改变少见，CT见脑室出血铸型或梗死灶，脑血管造影见脑底异常血管团。

　　5.肿瘤卒中

　　以30～60岁多见，出血前有颅高压和病灶症状，血压正常，复发出血少见，意识障碍较重，脑室神麻痹以颅底肿瘤常见，偏瘫常见，可有视乳头水肿，(增强)CT见肿瘤影，脑血管造影有时可见肿瘤染色。