蛛网膜下腔出血后遗症 蛛网膜下腔出血恢复期

　　多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血;因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

　　问：蛛网膜下腔出血什么时候手术为好

　　答：你好!现在症状不严重的话，可以保守治疗。

　　【病因及发病机制】

　　(一)病因

　　1. 颅内动脉瘤：是最常见的病因(约占50%～80%)。其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%，还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等。

　　2. 血管畸形：约占SAH病因的10%，其中动静脉畸形(AVM)占血管畸形的80%，多见于青年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。

　　3. 其他：如 moyamoya病(占儿童SAH的20%)、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等。此外，约10%患者病因不明。

　　(二)发病机制

　　1. 动脉瘤：粟粒样动脉瘤可能与遗传和先天性发育缺陷有关，约80%的患者Willis环动脉瘤壁弹力层及中膜发育异常或受损，随年龄增长由于动脉壁粥样硬化、高血压和血涡流冲击等因素影响，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出，形成囊状动脉瘤。体积从2mm～3cm不等，平均7.5mm。炎症动脉瘤是由动脉炎或颅内炎症引起的血管壁病变。

　　2. 脑动静脉畸形：是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱处于破裂临界状态，激动或不明显诱因可导致破裂。

　　3. 其他：如肿瘤或转移癌直接侵蚀血管，引起血管壁病变，最终导致破裂出血。

　　【临床表现】

　　(一)发病年龄：任何年龄均可发病，30～60岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。

　　(二)发病形式：发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、用力排便、咳嗽、饮酒等。

　　(三)临床症状

　　1. 头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。

　　2. 恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。

　　3. 意识障碍：半数患者可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。

　　4. 癫痫发作：部分患者可有全身性或局限性癫痫发作。

　　5. 精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。

　　(四)体征

　　1. 脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征，Brudzinski征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血的唯一临床表现。

　　2. 眼底改变：眼底检查可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。

　　3. 颅神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。

　　4. 偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。

　　5. 其它：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。

　　总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。

　　(五)并发症

　　1. 再出血是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内再出血的危险性最大。原因多为动脉瘤，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去大脑强直及神经系统定位体征，颈强及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。

　　2. 脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解;迟发性发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，2～4周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。

　　3. 脑积水急性脑积水于发病后1周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关，轻者仅有嗜睡、近记忆力受损等，重者可出现昏迷或昏睡，可因脑疝而死亡。

　　【辅助检查】

　　1. 脑脊液检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。

　　2. 头颅CT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、鞍上池和环池等。可显示出血量、血液分布有无再出血并进行动态观察。

　　3. 数字减影血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的原因、性质和部位，如可确定动脉瘤位置及其它病因如动静脉畸形、烟雾病等。数字减影血管造影宜在发病24小时内或四周后进行。

　　4. 经颅多普勒超声(TCD)可以无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断蛛网膜下腔出血后血管痉挛有价值。

　　【治疗】

　　原则控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。

　　(一)内科处理

　　1. 一般处理：绝对卧床4～6周，避免一切可能引起血压和颅压增高的诱因;保持大便通畅;头痛、烦躁者可给予止痛、镇静药物如强痛定、安定、鲁米那等。

　　2. 降颅压治疗：20%甘露醇、速尿等。

　　3. 防治再出血：对6-氨基已酸、止血芳酸(PAMBA)、止血环酸(氨甲环酸)、立止血、止血酸、安络血等止血剂的应用尚有争论，但对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患者可能有价值。

　　4. 防治迟发性血管痉挛：尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，宜尽早使用。静脉用药：如果耐受性良好无明显血压下降，成人治疗开始2小时可按1mg/h给药(相当于5ml/h)，2小时后剂量可增至2mg/h(相当于10ml/h)，连续应用5～14天。静脉治疗后可以口服尼莫地平片剂7天，每日6次，每隔4小时服用一次，每次60mg。

　　5. 脑脊液置换方法：腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10～20ml，每周2次，需注意诱发脑疝、颅内感染，再出血的危险性。

　　(二)有动静脉瘤的患者给予手术治疗。

　　【护理评估】

　　1. 健康史：有无高血压、脑动脉瘤、动静脉血管畸形、颅内肿瘤、抗凝及溶栓治疗、血液病等病史;有无情绪激动及剧烈活动;发作时主要症状及伴随症状。

　　2. 症状：

　　(1)生命体征及意识：尤其是血压、意识。

　　(2)头痛：头痛部位、性质、有无逐渐加重及突然加重、脑膜刺激征是否阳性。

　　(3)肢体功能障碍：部分患者可出现。

　　(4)眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现。

　　(5)精神症状：约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等。

　　(6)其他症状：部分患者可出现脑心综合症、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症状等。

　　3. 身体状况：

　　(1)生命体征及意识状态：尤其是血压、意识障碍情况。

　　(2)肌力：肌力分级、有无肌力下降。

　　(3)体位：是否处于功能位，有无自己改变体位能力。

　　4. 心理状况：

　　(1)有无焦虑、恐惧等情绪。

　　(2)疾病对生活、工作有无影响。

　　【护理诊断/问题】

　　1. 疼痛 与脑膜刺激征、颅内压增高有关。

　　2. 潜在并发症：脑疝

　　与颅内压增高有关。

　　3. 有受伤的危险 与意识改变引起的躁动不安有关。

　　4. 营养失调：低于机体需要量

　　与呕吐、食欲减退有关。

　　5. 便秘 与长期卧床、肠蠕动减慢有关。

　　6. 生活自理能力缺陷

　　与绝对卧床有关。

　　【护理措施】

　　1. 环境与休息：保持病室安静舒适，暗化病室，保持病房空气清新，温湿度适宜。患者绝对卧床休息4～6周，避免搬动或过早离床，床头抬高15～30°. 肢体功能障碍的患者给予2小时更换卧位一次，并使用床挡保护，躁动者必要时使用保护性约束措施。

　　2. 饮食护理：给予低盐、低脂、易消化、富含维生素的食物。多食蔬菜水果，少食刺激性强的食物、戒烟酒。

　　3. 密切观察意识、瞳孔、生命体征;观察肢体运动、感觉变化;有无再出血征象，如剧烈头痛、意识障碍出现或加深。

　　4. 绝对卧床休息4～6周，避免搬动和过早离床，床头抬高15°～30°。保持病室安静、舒适和暗化，限制探视。加强心理护理，避免引起血压和颅内压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等。积极遵医嘱控制头痛，并评估效果。

　　5. 保持大便通畅，便秘者遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，排便时避免用力。

　　6. 有肢体障碍者保持肢体功能位，定时被动按摩，急性期后早期开展康复锻炼。

　　7. 保留导尿管及胃管者注意管路护理，预防感染及脱管。

　　8. 颅内压增高或血压升高者遵医嘱给予脱水药或降压药，并观察用药后的反应。甘露醇使用时保持脉静脉通路通畅，快速滴注，并观察药液有无外渗。烦躁者使用镇静药，头痛予镇痛药。静脉用药注意保持通路通畅。

　　9. 给予患者疾病知识宣教，减少焦虑及恐惧，嘱患者保持心情舒畅，情绪平稳。

　　10. 健康指导：

　　(1)保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张。

　　(2)生活起居规律，改变不良生活方式，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。继续功能锻炼，活动量不宜过大，循序渐进。

　　(3)进食高热量、高蛋白、富含维生素、纤维素丰富、低脂肪、低胆固醇食物，少食动物内脏、腌制品、限制烟酒、浓茶。

　　(4)按医嘱正确服药，积极治疗原发病。服药期间注意有无肝肾功能的异常。

　　(5)恢复期不宜从事体力劳动，女性患者1～2年内避免妊娠。