心包积液必须做心包穿刺吗

　　心包积液是临床常见问题，最直接的致命后果就是心包填塞，心脏填塞的处理充满了挑战性，临床医生在决策过程中需要回答下述问题：1、哪些病人需要立即引流心包积液?2、超声心动图是否足以指导心包穿刺术?病人是否应该到心导管室进行心包穿刺术?3、哪些病人应该被转运到三级医院，或者进行外科手术?4、心包填塞病人转运期间应该给予怎样的医疗支持措施?

　　下表为大家总结了心包积液的常见病因，对因治疗才能从根本上解决问题，但是如果患者已经发生了影响血流动力学的心包填塞，恐怕是来不及解决病因的，首先要解决的是如何平稳血流动力学。

　　心包疾病的病因及心包填塞的诱发因素

　　1、很可能进展为心包填塞的病因

　　肿瘤疾病

　　感染(EB病毒，巨细胞病毒，肠道病毒，艾滋病毒，细菌，特别是结核)

　　医源性心包积血

　　创伤后心包积液

　　心脏切开后综合征

　　主动脉夹层破入心包

　　急性心肌梗塞后心脏破裂

　　肾功能衰竭

　　2、很少进展为心包填塞的病因

　　系统性自身免疫性疾病

　　自身反应性心包积液

　　甲状腺功能亢进/甲状腺功能减退

　　心肌梗死后综合征(Dressler’s syndrome)

　　乳糜心包

　　3、几乎从不导致心包填塞的病因

　　心力衰竭或者肺动脉高压所致心包积液

　　正常妊娠晚期的心包积液

　　4、诱发因素

　　药物

　　抗高血压药物

　　抗凝药物

　　溶栓药物

　　损伤

　　复杂PCI

　　起搏器植入

　　心内膜活检

　　近期心脏手术

　　植入性装置

　　胸部钝挫伤

　　败血症

　　心包填塞血流动力学改变是一个过程，从初期的心包压力等于右房压力，但低于左房压力，到出现心源性休克(心输出量降低，血压下降)。心包填塞时可以伴有奇脉，此时心包内压力明显高于10 - 12毫米汞柱,并对右心室产生压迫。

　　诊断要点如下：

　　1、心包填塞的病人往往合并有低血压、颈静脉怒张、奇脉、心动过速、呼吸急促以及严重的呼吸困难等临床表现。

　　2、心电图往往存在低电压、QRS波群电交替。

　　3、胸片可见心影增大。

　　4、心脏超声是确定心包填塞诊断的常用方法，如果怀疑心包填塞，应立即做心脏超声检查。

　　5、CT和心脏磁共振扫描不是评估心包填塞的常规手段，但它们有助于筛查造成大量心包积液的基础疾病，特别是纵膈和肺部疾病，比如肿瘤和主动脉夹层。

　　6、此外还需要与限制性心肌病、心力衰竭及晚期的肝硬化相鉴别。

　　建议一旦确诊了心包填塞且出现了血流动力学障碍，特别是心源性休克，都应该接受心包穿刺并排除液体。决定是立即接受心包穿刺引流还是有计划按步骤检查，需要考虑患者的临床表现、心脏超声结果、风险效益比以及血流动力学变化(需要根据病因每几个小时到每几分钟评估1次)。主动脉夹层及心肌梗死后游离壁破裂是外科手术引流的绝对适应症，无论如何不应该被心包穿刺延误。如果主动脉夹层的外科手术暂时不能进行或者病人状态十分不稳定无法转运至手术室，那么可以考虑心包穿刺，并引流出少量的心包积血以临时稳定病人状态。当怀疑是脓性的、结核性、或者肿瘤导致的心包积液时，推荐进行心包穿刺，特别是经过药物治疗，患者仍然有症状的情况下。由于大约1/3的大量心包积液(大于20mm)患者在整个病程当中并未出现心包填塞，选择是否在心包穿刺后给予有计划的引流是需要考虑的。即使心包积液量很大，心包引流也不一定是必须的，很多时候，大量心包积液会自行好转或者经过抗感染治疗后。由于心包积液可以发展的很慢，症状和体征都不是高度敏感和特异的，ESC推荐一种新的评分方法用以对需要心包穿刺的患者进行分类。

　　3步评分系统指导心包积液患者选择紧急心包穿刺或者外科手术引流。心包填塞的诊断依靠的是综合分析临床症状、体征及超声影像。如果没有禁忌症，总分大于6分有紧急心包穿刺的指征。当存在A型夹层，急性心肌梗死心脏游离壁破裂，严重的近期胸部创伤以及医源性心包积血无法通过介入手段止血时，都应该立即外科手术，不用考虑评分。当存在下列临床情况或者超声测量指标时，应该进行紧急心包穿刺：(1)心率大于90次/分，(2)收缩压小于100mmHg，(3)奇脉，(4)颈静脉压力大于4mmHg，且超声证实心包积液的量在胸骨旁切面右室前壁前大于1cm，伴有下列超声影像学特点：a.心脏摆动，b.右室或者左室舒张障碍，c.呼吸时，二尖瓣口和三尖瓣口血流速度变化超过25%。PE, pericardial effusion心包积液; SBP, systolic blood pressure收缩压; HR, heart rate心率; IVC, inferior caval vein下腔静脉。

　　目前临床并没有很好的指南或者专家共识指导哪些情况需要心包穿刺，这个3步评分系统介绍给各位同道，希望能对心包穿刺的决策有帮助。有心胸外科问题可以咨询热心医生。