胎儿窘迫综合征 慢性与急性处理原则

　　离第一次写文章已经过去三个多月了，现在都有点词穷了，都不知道写些什么了，翻看了下以前写的疾病列表，还是有很多疾病是没有写的，之所以没有很多都是专业性太强，不好写的，但是这些疾病下还是有很多患者提问题的，但是热心小编看了妇产科下的疾病，发现胎儿窘迫综合征下竟然一个问题都没有，对于一个每天产生上千问题的热心医生来说，这不科学，难道大家对胎儿窘迫综合征都没有问题了吗，那么我们就来看看什么是胎儿窘迫综合征吧，以及胎儿窘迫综合征是怎么提前发现的。

　　胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫（fetal distress）。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应征之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。发病率为2.7%～38.5%，目前在我国是剖宫产主要的原因之一。

　　1.慢性胎儿窘迫的诊断

　　（1）胎盘功能检查：测定24小时尿E3值并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。

　　（2）胎心监测：连续描述孕妇胎心率20～40分钟，正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率《3次/分，提示存在胎儿窘迫。

　　（3）胎动计数：妊娠近足月时，胎动》20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。

　　（4）羊膜镜检查：见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。

　　2.急性胎儿窘迫的诊断

　　（1）胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志：①胎心率》160次/分，尤其是》180次/分，为胎儿缺氧的初期表现（孕妇心率不快的情况下）;②胎心率《120次/分，尤其是》100次/分，为胎儿危险征;③出现胎心晚期减速、变异减速或（和）基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变体位为侧卧位后再持续检查数分钟。

　　（2）羊水胎粪污染：胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进，肛门括约肌松驰，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜以了解羊水的性状。若胎先露部已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上后羊水的情况。前羊水囊清而胎心率不正常时，视情况若能行破膜者，可经消毒铺巾后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解羊膜腔上部的后羊水性状。

　　羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫，羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿室息机率很大。羊水轻度污染，胎心经约10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。

　　（3）胎动：急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。

　　（4）酸中毒：破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH《7.20，PO2《1.3kPa（10mmHg），PCO2》8.0kPa（60mmHg）。

　　急性胎儿窘迫

　　一旦发现有急性胎儿窘迫的征象，应果断采取措施，改善胎儿缺氧状态。

　　1、积极寻找病因

　　如缩宫素使用不当造成宫缩过频或过强引起胎儿窘迫，应立即停止使用缩宫素，必要时使用宫缩抑制剂抑制宫缩，减少胎儿应激。行阴道检查了解有无脐带脱垂，若出现脐带脱垂，立即托住脐带，行剖宫产终止妊娠。如为仰卧位低血压，使产妇左侧卧位，缓解脐带受压情况，给予鼻导管吸氧10L/min，吸氧30分/次。如有产妇脱水、酸中毒、失血性休克等，积极纠正病因。

　　2、尽快终止妊娠

　　急性胎儿窘迫多在分娩期发生，故综合分析，决定分娩方式以最快抢救复苏新生儿为原则。

　　（1） 宫口未开全：预计短期内无法阴道分娩，若出现以下情况，建议积极行剖宫产：①持续胎儿心动过缓或心动过速，伴羊水污染Ⅱ度及以上;②羊水Ⅲ度污染;③胎心监护出现频发的重度变异减速或晚期减速，和（或）胎心变异减弱或消失;④胎儿头皮血pH《7.20

　　（2） 宫口开全：骨盆各径线均正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下，可行会阴侧切，必要时产钳或胎吸帮助胎儿尽快经阴道分娩。无论以何种方式分娩，通知有经验的儿科医师到分娩现场，准备好新生儿复苏的药品和器械。

　　慢性胎儿窘迫

　　应根据病因对症治疗，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理。

　　1、一般处理

　　孕妇取左侧卧位休息，定时吸氧，每天2～3次，每次30分钟。

　　2、积极治疗妊娠合并症

　　如妊娠期高血压疾病，积极控制血压，妊娠期糖尿病，严密监测血糖等。根据病因予抗凝药物改善胎盘血供。

　　3、期待治疗

　　当胎儿孕周尚小，估计胎儿娩出后存活可能性小，需评估慢性缺氧的程度，尽量保守治疗延长孕龄，同时予糖皮质激素促进胎肺成熟，争取期待至胎儿成熟后终止妊娠。但同时也需向患者及家属说明，期待治疗的过程中，慢性缺氧可能影响胎儿发育，导致预后不良，也随时有胎死宫内的风险。