糖尿病足诊治指南 糖尿足的治疗方法

　　最近，中国医疗保健国际交流促进会组织全国糖尿病足相关专家起草了《中国糖尿病足诊治指南》。以下主要为该指南中糖尿病足的治疗部分内容。

　　问：糖尿病足伤口愈合慢怎么护理

　　答：你好!这种情况首先要控制好血糖的水平，控制不好血糖就不能够缓解创伤。

　　1、糖尿病足的治疗目标及治疗策略

　　糖尿病足的治疗目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率;预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

　　糖尿病足的治疗策略：一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生;二级预防——缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展;三级预防——血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率

　　2、糖尿病足的内科治疗

　　在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型(也叫混合型)。研究发现，我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合;而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效;即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到部分缓解。

　　1、良好的代谢管理

　　对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖，同时对患者进行充分地血糖控制[糖化血红蛋白(HbA1c)<7%]，同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率，继而降低患者的截肢风险。但由于糖尿病足患者常常年龄较大，合并症及并发症较多，因此不能一味地强调将患者的HbA1c控制在7%以下，此时应该参照中华医学会内分泌学分会制定的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》推荐的个体化控制目标。

　　对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在140/85 mmHg以下;糖尿病足合并脂代谢患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 mmol/L以下;若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林(75～150 mg/d)。

　　2、下肢运动康复治疗

　　对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标，如行走受损问卷(WIQ)距离评分、WIQ速度评分、WIQ爬梯评分。

　　强化步行运动可以提高足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性，改善运动功能，且不增加不良事件的发生，是一种安全有效的治疗方式。

　　3、药物治疗

　　(1)扩张血管药物治疗：

　　目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

　　西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，2007年被泛大西洋协作组织(TASC)Ⅱ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物。在糖尿病足的治疗中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成;另一方面，也能够通过扩张血管的作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢取血状态。西洛他唑的应用可以大幅延迟糖尿病患者截肢的发生，并且改善糖尿病足患者下肢动脉缺血的情况。

　　西洛他唑的不良反应主要有头痛、腹泻、大便异常、头晕以及心悸，但症状轻微可以忍受，严重不良事件包括心血管事件及死亡率与安慰剂相比并没有增加，但长期有效性尚不明确。

　　西洛他唑的推荐剂量为50～100 mg/次，2次/d。

　　盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂，对血小板以及血管平滑肌的5-羟色胺(5-HT)2受体具有特异性拮抗作用，从而抑制5-HT2导致的血小板凝聚，抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖;改善红细胞的变形能力，改善侧支循环及微循环障碍。

　　盐酸沙格雷酯的推荐剂量为100 mg/次，2次/d。

　　在前列腺素类药物中，脂微球前列地尔注射液的疗效和耐受性最好。

　　脂微球前列地尔注射液的剂量根据患者病变程度推荐为10 μg/次，1～2次/d，静脉推注或滴注，疗程14～21 d。

　　贝前列素钠治疗能改善糖尿病性周围血管病变患者下肢的主观症状，如烧灼样感觉、冷感觉、水肿、劳力性疼痛、针刺样疼痛及感觉异常。

　　贝前列腺素钠的剂量根据患者病变程度推荐为20～40 μg/次，2～3次/d。

　　目前临床应用较多还有其他一些扩张血管药物，比如己酮可可碱，中药通塞脉片等。

　　(2)抗血小板药物治疗：

　　目前推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。

　　(3)抗凝血药物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物)：

　　目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗。

　　在急性肢体缺血患者，起始手术治疗或者溶栓治疗对于保肢或死亡均无明显差异，但起始溶栓治疗会使肢体缺血与出血并发症风险增加。

　　从某种程度上讲，上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展，是糖尿病足治疗的基础;但对于严重下肢缺血(CLI)患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。因此，对于缺血严重而内科常规治疗无效者，需行经皮介入治疗或外科手术治疗。

　　3手术干预治疗

　　对于缺血严重，系统药物治疗效果不理想的患者，手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法，有以下几种：

　　1下肢动脉腔内介入治疗

　　主要具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指普通/药物涂层球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术以及目前常用的各种减容手术。作为一种微创手段，可以作为首选，尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路手术时。

　　(1)下肢动脉腔内介入治疗适应证：

　　Rutherford分级3级以上，Fontaine分级Ⅱb以上。

　　(2)疗效评价：

　　目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善，如疼痛缓解或减轻程度，肢体发冷感觉改善情况等;后者包括ABI，溃疡面愈合情况，截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者，只要有一项指标得到改善就视为临床成功。腔内介入治疗术后，靶血管血流恢复即视为技术成功。

　　2下肢动脉旁路移植

　　常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具体手术方式根据术者经验及患者血管条件而定。

　　(1)动脉旁路移植的适应证：

　　①下肢远端有比较好的动脉流出道;②患者体质较好，能够耐受手术。

　　(2)疗效评价：

　　评价指标基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价;吻合口远端血运得到改善视为技术成功。

　　3干细胞移植

　　干细胞目前尚不能作为治疗糖尿病下肢血管病变的常规手段，国内外研究报道干细胞移植治疗下肢血管病变有一定疗效。目前干细胞移植包括自体和异体移植，是最近十多年发展起来的新技术。自体干细胞移植在国内得到一定程度的普及，取得了良好的效果。目前干细胞的来源有骨髓、外周血和改良的骨髓3种方法。自体干细胞至少有2个优点：(1)不存在免疫排斥;(2)没有胚胎干细胞的伦理问题。异体干细胞主要包括脐血、间充质和胚胎干细胞，前两者在临床上已经有比较好的结果。但是限于国家政策，异体干细胞移植需要有一定的资质，目前处于临床研究阶段，有条件的单位可根据情况决定是否选择。此外，干细胞联合凝胶可以修复糖尿病足的创面，临床上技术尚不完全成熟，建议有条件单位要谨慎开展。

　　4围手术期的处理

　　无论采用哪种治疗方法，均要重视围手术期的处理。除内科药物治疗外，主要有以下几种措施：

　　(1)抗凝治疗：

　　糖尿病下肢缺血患者，多为血液高凝状态，可以采用抗凝措施防止血栓形成，尤其是在膝下动脉血运重建后。

　　(2)抗血小板治疗：

　　常规应用。

　　(3)扩血管药物：

　　常规应用。

　　(4)降纤治疗：

　　糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者，可给予降纤治疗。

　　4糖尿病足创面处理1促进创面愈合的前提条件

　　在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。

　　2非手术治疗

　　(1)姑息性清创：

　　换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流，但须注意保留间生态组织。

　　(2)创面换药：

　　创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。

　　(3)创面用药：

　　根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次;如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。

　　(4)敷料选择：

　　优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。

　　(5)持续封闭式负压吸引：

　　可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。

　　(6)生物治疗：

　　①干细胞疗法：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立，改善远端缺血状况。

　　②自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。

　　③蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。

　　(7)减压支具应用：

　　在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。

　　(8)物理治疗：

　　理疗和创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合。

　　3手术治疗

　　应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。

　　(1)手术时机：

　　在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织;在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。

　　(2)创面清创手术的适应证：

　　①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面;

　　②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面;

　　③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面;

　　④形成感染性窦道的创面;

　　⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面;

　　⑥残存大量坏死组织的创面;

　　⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。

　　(3)手术方式的选择：

　　尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。

　　①止血带：疑似血运障碍者，建议慎用止血带。

　　②清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流;建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。

　　③缝合术：不推荐清创后一期缝合。

　　④植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。

　　⑤皮瓣移植术：因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变，故不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。需在术前对术区血管详细检查评估的前提下，制定手术方案，选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。

　　⑥截肢/趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。

　　⑦截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，争取达到残端一期愈合的情况下保留患肢功能。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定(也可结合血管影像学检查)，一般来讲，组织的经皮氧分压<20 mmHg时，预示着截肢残端无法愈合;经皮氧分压>40 mmHg时，预示着截肢残端可以愈合;介于二者之间有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。

　　以上内容摘自：中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会.中国糖尿病足诊治指南.中华医学杂志.2017,97(4):251-258.