下肢静脉血栓的治疗 下肢静脉血栓治疗指南

　　下肢静脉血栓的治疗方法有很多，常见的有非手术治疗、手术治疗、介入治疗等3种，需要根据患者的病程病情不同进行选择。本期专家为您详解下肢静脉血栓的治疗，帮助您选择合适的治疗方式，早日战胜疾病。

　　问：下肢静脉血栓手和脚都出血了要紧吗

　　答：您好，很高兴为您服务，这个需要到医院检查一下看看的。

　　一、非手术治疗

　　适用于周围型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超过7天、重要脏器有严重合并症、恶性肿瘤晚期、身体状况极差不能耐受手术的。

　　主要包括：

　　1、为防止发生肺栓塞，须绝对卧床、制动、禁止按摩2周以上。

　　2、患肢抬高：需高于心脏水平。

　　3、抗凝治疗：其作用在于防止血栓继续扩展和其他部位形成新血栓。常用抗凝剂有肝素、低分子肝素和香豆素类衍化物。应用肝素时，需测定凝血时间调节剂量。用量过多可引起出血，如血尿、内脏出血等。一旦发生可用硫酸鱼精蛋白拮抗，必要时可输新鲜血。

　　香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂。其作用诱导期长，一般在用药后24～48小时起效。作用消失时间也长，并有药物累积作用，停药后要经过4～10天作用才完全消失。凝血酶原值应维持在20～30%。常用香豆素类衍化物为华法林钠(Warfarin Sodium)，根据凝血酶原时间调节剂量。香豆素类衍化物引起出血时，可用维生素K，必要时可输新鲜血。

　　肝肾功能不全及有出血倾向者，禁用抗凝疗法。抗凝治疗时间根据具体情况确定。

　　4、祛聚治疗：减少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁、抵克力得、玻力维等。用药期间不需监测凝血时间。

　　5、溶栓治疗：在血栓形成早期可应用溶栓剂，包括链激酶及尿激酶，两者均能促使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶。此酶可水解纤维蛋白，达到溶解血栓的目的。溶栓治疗对DVT的病人有较好的临床效果,但血栓完全溶解率极低。

　　新型溶栓药物有：①人体组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，能特异地激活血栓表面凝胶状态的纤溶酶原，但对血液循环中溶解状态的纤溶酶原无作用，溶栓效果好而无全身影响。但是该药产量甚微，价格昂贵。②尿激酶前体(Pro-UK)，国内外均处于实验阶段。

　　6、其他药物：低分子量右旋糖酐、血栓通、川穹嗪、丹参等药物是治疗急性深静脉血栓形成的辅助药物，现已被广泛应用，可消除红细胞凝聚，防止血栓继续滋长及改善微循环。

　　7、后期开始起床活动时，禁忌久站及久坐，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。

　　通过非手术治疗，可以控制血栓扩展，减轻肢体水肿，缓解疼痛。但非手术治疗后，约50%以上患者将遗留后遗症，即DVT后综合征，出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力。

　　二、手术治疗

　　适用于中央型和混合型血栓中病史不超过7天、无严重合并症、身体状况良好可以耐受手术的。股青肿是手术取栓的绝对适应证。

　　急性期的患者，手术越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，效果越好。一般发病3天内取栓最好，病程超过7天的血栓机化与静脉壁粘连，很难取除干净。取栓效果与血栓类型有关，中央型明显好于混合型。如果左髂总静脉存在严重狭窄或闭塞(即Cockett综合征)(链接至Cockett综合征)，必须同时纠正，否则取栓术后极易复发。术后配合抗凝、祛聚、溶栓等药物和其他辅助治疗，预防血栓复发。

　　三、介入治疗

　　近年来出现微创介入方法治疗急性下肢DVT,临床疗效优于单纯抗凝治疗和全身性溶栓的结果。目前临床开展的微创技术治疗急性DVT主要包括:导管直接溶栓、深静脉机械性血栓清除和髂静脉腔内成形(静脉球囊扩张和支架植入)等。介入治疗具有创伤小、并发症少、恢复快的特点，可用于治疗不能耐受手术的病例，但所需费用高。

　　【后遗症】

　　下肢深静脉血栓形成治疗不及时或治疗方法不当常留有后遗症，即DVT后综合征，可出现水肿、静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，严重影响日常活动能力，甚至致残。治疗主要是抬高下肢，避免长时间站立和行走，穿弹力袜促进血液回流、减轻水肿，可以服用一些促进循环的药物。

　　根据病理过程，DVT后综合征可分成阻塞期和再通期两个阶段。

　　1、阻塞期：下肢深静脉血栓形成后，肢体主干静脉回流受到障碍，血栓远侧静脉压增高，侧枝开放。但大多数病例侧支循环建立缓慢，不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡。此期手术治疗的目的是加强侧支循环，可根据情况选行：原位大隐静脉移植术、大隐静脉转流移植术、带蒂大纲膜移植术等。

　　2、再通期：在血栓机化和再管化过程中，静脉管腔可部分再通，但静脉壁增厚、瓣膜功能丧失，造成血液反流，可引起下肢肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、皮炎和溃疡。下肢下行性静脉造影可见造影剂明显逆流。此期手术治疗方式可选行小腿穿通支静脉结扎、带瓣膜静脉段移植、肌袢代瓣术等。

　　【预防】

　　对有血栓形成倾向及可能引起血栓形成的患者应采取积极预防措施。

　　一、机械预防：大手术，尤其是盆腔手术及骨科手术后，鼓励病人的足和趾经常主动活动，尽可能早下床活动，不能下床者可在床上进行下肢主动或被动活动，下肢穿医用弹力袜，以降低术后下肢深静脉血栓发病率。

　　二、药物预防：主要是对抗血液高凝状态，可应用：

　　1、右旋糖酐

　　2、抗血小板粘聚药物：肠溶阿司匹林、潘生丁、抵克力得、氯吡格雷等。

　　3、对于血栓形成风险高的病例，可预防性应用低分子肝素，如速碧林等。